Il diabete è una malattia cronica, che affligge una grande quantità di pazienti e, purtroppo, essa è in costante continuo aumento nel mondo.
Ciò significa che le cure, che la medicina offre, sono insufficienti.
Non ci sono all’orizzonte speranze di miglioramento.
I medici sono attanagliati nei criteri di cura usuali e non possono fornire un aiuto migliore per la cura del diabete.
Indubbiamente ci sono degli errori, in parte teorici e in parte operazionali.
Si concentra l’attenzione, ad es., sulla glicemia, cioè sul contenuto di glucosio nel sangue.
Il glucosio presente nel sangue non è la causa della malattia, è una sua conseguenza.
La causa della malattia deve essere cercata nel fatto che il diabetico, contrariamente alle persone sane, alla fine della glicolisi dal piruvato sviluppa, oltre all’Acetil-coenzimaA, una certa quantità di acido lattico sotto forma di lattato, che è un ione dell’acido lattico.
Questo lattato con la gliconeogenesi è trasformato ancora in glucosio, che ritorna in circolo per essere in parte ancora trasformato in lattato.
Questo ciclo del lattato è tipico dei pazienti diabetici.
Si è notato che la formazione dell’acido lattico diminuisce con l’ossigenazione del tessuti e con una buona compensazione del diabete.
Mantenere un’emoglobina glicosilata intorno al valore 6%, sfavorisce la formazione di acido lattico.
L’acido lattico si accumula nei muscoli e, se è eccessivo, finisce per bloccarli, con manifestazioni dolorifiche molto fastidiose.
Parte fondamentale della cura del diabete dovrebbe essere l’ossigenazione dei tessuti, che è fondamentale per contrastare la formazione dell’acido lattico, che si forma dal piruvato in difetto di ossigeno.
L’ossigeno è trasportato dal sangue e occorre prestare molta attenzione ai valori messi in risalto dalle analisi e intervenire per correggere eventuali difetti a livello di ossigenazione dei tessuti.
Un errore molto evidente sta nel dosaggio dell’insulina.
Si è più volte parlato di regolazione statica, assolutamente da evitare, cioè di regolazione dell’insulina in base al valore della glicemia.
È un errore il dosaggio dell’insulina in base al valore della glicemia.
Maggiore è il valore della glicemia, maggiore è il dosaggio dell’insulina.
Questo è sbagliato, perché crea instabilità nella glicemia e non tiene conto che, per es., per valori alti della glicemia, c’è il fenomeno della glicosuria e che il pancreas è stimolato a produrre più insulina naturale, per cui può anche diminuire il fabbisogno dell’insulina da iniettare dall’esterno.
La regolazione statica è instabile e porta a forti oscillazione della glicemia tra alti e bassi, per cui si passa da stati iperglicemici a rischi di forti ipoglicemie, assai pericolose.
L’unica regolazione accettabile è quella mediante feedback, cioè quella che osserva l’andamento della glicemia con un certo dosaggio dell’insulina e poi regola l’insulina a seconda della risposta in termini di glicemia.
Per poter fare questo lavoro e migliorare considerevolmente la compensazione della glicemia occorre l’autocontrollo della glicemia e l’elaborazione al computer dei valori glicemici.
L’autocontrollo deve consistere in almeno quattro analisi al giorno a digiuno della glicemia e nell’inserimento dei valori della glicemia nel computer, che con un apposito software elabora i valori e stabilisce il dosaggio ottimale dell’insulina.
Il software riceve in input i valori della glicemia misurati a digiuno sul sangue capillare quattro volte al giorno mediante autocontrollo e in particolare la mattina, a mezzogiorno, la sera e la notte prima di coricarsi.
Il software elabora i dati e fornisce una tabella in cui in funzione del tempo (mattina, mezzogiorno, sera, notte) si hanno, suddivisi in scaglioni glicemici (<70-90-120-140-160-180>) i dosaggi dell’insulina.
Il software è in grado di stabilire se un certa dose insulinica è appropriata o deve essere variata.
La verifica avviene ogni dieci giorni e, quando il dosaggio è stabilizzato, accade raramente che si verifichino variazioni nel dosaggio e in ogni caso la variazione consigliata comporta una sola unità d’insulina in più o in meno nel settore in cui è necessario aggiornare il dosaggio.
Le variazioni nel dosaggio insulinico devono essere sempre preventivamente approvate dal medico curante, che deve avere il pieno controllo della terapia e giovarsi dell’ausilio del computer.
Quando il dosaggio è stabilizzato accade raramente che si verifichino delle variazioni, anche se si deve notare che il fabbisogno d’insulina decresce dopo due o tre anni.
La tabella dei dosaggi è inizialmente continuamente ottimizzata, finché si arriva a un dosaggio ottimale dell’insulina.
Al dosaggio ottimale corrisponde una compensazione intorno ai valori di glicemia di 125 mg/dl e una certa costanza dei valori glicemici, tanto che la deviazione specifica, calcolata dal computer, si assesta su valori intorno ai 30 mg/dl.
Raggiunta la compensazione, si raggiunge un’emoglobina glicosilata che si attesta intorno al 6%, valore al limite per le persone sane non diabetiche.
L’autocontrollo ha quindi un valore fondamentale per la cura del diabete e non può essere trascurato.
L’autocontrollo ha anche un effetto psicologico, perché in base al valore rilevato della glicemia il paziente mangia di meno, se la glicemia è alta, o si può permettere qualche piccola leccornia, se la glicemia è bassa.
Il computer stabilisce la dose d’insulina, che è quella dose che il pancreas non riesce a secernere a causa della malattia.
Il pancreas non può secernere tutta l’insulina necessaria, di cui il paziente ha bisogno e allora si inietta dall’esterno la parte mancante nella dose esatta suggerita dal computer.
Il diabete in queste condizioni risulta molto ben controllato o, come dicono i medici, molto ben compensato.
Si è notato che le complicanze diabetiche spariscono mantenendo un’emoglobina glicosilata intorno al 6%.
Tenere una buona compensazione intorno a una glicemia media di 125 mg/dl è al momento la condizione migliore per combattere il diabete.
Oggi i medici stabiliscono il dosaggio dell’insulina con metodi empirici e i pazienti sono afflitti da altissimi valori di glicemia, seguiti da forti ipoglicemie e questo non è certamente l’ideale per la salute dei pazienti.
Normalmente è un dosaggio eccessivo d’insulina, che provoca instabilità nella glicemia con forti iperglicemie e ipoglicemie molto rischiose.
L’eccesso d’insulina provoca delle forti ipoglicemie per cui il paziente si ciba di zuccheri per far salire la glicemia, che sale oltre il normale e si va incontro a forti iperglicemie.
Il paziente va dal medico e gli dice la glicemia è arrivata a 300 mg/dl e il medico gli aumenta il dosaggio dell’insulina.
Peggio che andar di notte.
Il fenomeno degli alti e bassi nella glicemia si esalta e il paziente soffre di questa instabilità glicemica.
Il medico dovrebbe approfondire il discorso e farsi spiegare le circostanze per cui la glicemia è arrivata così in alto e invitare il paziente ad assumere minori quantità di zuccheri per l’ipoglicemia e diminuire il dosaggio dell’insulina, che è la causa prima dell’alternanza dei valori alti e bassi della glicemia.
L’instabilità glicemica è uno dei peggiori inconvenienti nella cura del diabete.
Dall’esame delle pessime statistiche, che si riferiscono ai pazienti diabetici viene da chiedersi se vale la pena di avere una spesa sanitaria così eccessiva per avere un servizio largamente deficitario legato al modo sbagliato di affrontare la cura del diabete.
Il concetto è semplice.
Nel diabete mellito il pancreas non ce la fa a produrre tutta l’insulina, che sarebbe necessaria, per cui bisogna iniettare dall’esterno quella parte d’insulina, che il pancreas non riesce a produrre.
Il problema sta nel dosaggio.
Il dosaggio in termini empirici è fallimentare, mentre il dosaggio computerizzato è largamente accettabile per la compensazione ottimale del diabete.
Una volta raggiunto l’obiettivo di fermare lo sviluppo delle complicanze diabetiche risulta inutile sottoporsi a visite ravvicinate da parte di specialisti per esaminare lo stato degli occhi, del cuore e di tutte le altre patologie, cui sarebbe soggetto il paziente diabetico non ben compensato
Si avrebbe un notevolissimo risparmio nella spesa sanitaria, perché se il problema del diabete è ben risolto, è inutile spendere delle risorse per visite specialistiche, che con l’andar del tempo rischiano di risultare inutili.
Occorre riposizionare le specialistiche mediche e mobilitare i medici di base, per affrontare correttamente la patologia diabetica.
Se si forniscono al medico di base i risultati dell’elaborazione al computer dei valori della glicemia durante il giorno e i referti di analisi del sangue, il medico è in grado di fronteggiare la malattia con tutto quello, che serve per una buona cura.
Ci possono essere pazienti che hanno già conseguito complicanze diabetiche e per essi è necessario far fare visite specialistiche per arginare le complicanze, ma si sa che mantenendo ben compensata la glicemia le complicanze sono destinate a scomparire.
Da questo quadro ne esce un risparmio enorme nella spesa sanitaria, non solo quella sostenuta dallo Stato ma anche quella a carico dei pazienti, per es., per visite in intramoenia.
Nelle sale d’attesa degli ambulatori dei medici di base i pazienti colloquiano tra di loro e vengono fuori pregi e difetti nel comportamento di alcuni medici.
Il proprio medico di base è ritenuto sempre “il migliore” nel giudizio della stragrande maggioranza dei pazienti, che si sono espressi sulla professionalità del proprio medico.
Una signora del sud ha citato un proverbio dell’antica saggezza popolare: “U mericu, sa ci anzetta è bonu, sa nun ci anzetta è sceccu”, che tradotto in italiano vuol dire: “Se il medico indovina è bravo, se sbaglia è un asino.”
Non si sa quanto di vero ci sia in questo proverbio al giorno d’oggi, ma sicuramente l’espressione è abbastanza colorita.
Alcuni pazienti denunciano che certi medici tenderebbero a non fare guarire completamente i pazienti per effettuare una serie infinita di visite di controllo private a pagamento.
È stato raccontato che alcuni medici specialisti s’inventerebbero patologie anche gravi inesistenti allo scopo di assicurarsi una sicura rendita per visite a pagamento.
Non penso che siano così numerosi questi cattivi soggetti in termini tali da rendere un servizio, che getterebbe discredito su tutta la categoria.
La generalità dei medici è molto ben preparata e coscienziosa e segue al meglio i propri pazienti.
Quando un medico riesce a guarire un paziente con le cure appropriate riceve una certa forma di gratifica per il proprio lavoro.
Purtroppo ciò non è possibile per le malattie croniche, che per definizione non sono guaribili, però si può fare in modo di mettere in atto cure moderne in grado di migliorare le condizioni generali dei pazienti e fornire lo stesso una certa forma di gratifica per i medici.
Da quanto sopra si evince l’importanza dell’autocontrollo, sia in termini psicologici sul paziente, sia in termini di aggiustamento e controllo della cura, onde ottimizzarla ad opera dei medici.
È necessario un salto di qualità.
Occorre che i pazienti abbiano a disposizione l’ausilio del computer per curare al meglio la propria patologia.
Non sempre è compresa l’importanza dell’autocontrollo.
Molti medici ritengono che la glicemia sia una grandezza costante, che varia poco da un giorno all’altro, da un momento all’altro.
La glicemia è una grandezza istantanea, i cui valori sono istantanei e ciò significa che il valore della glicemia varia istante per istante e dipende soprattutto da quello che si mangia.
Un pasto abbondante spinge in alto i valori della glicemia, mentre un pasto molto scarso può provocare un’ipoglicemia.
Un pasto equilibrato è fondamentale per un buon andamento nella cura del diabete.
Occorre imparare a dosare bene i pasti in modo da bilanciare perfettamente le energie, che è prevedibile spendere durante la giornata.
L’energia che si spende durante il giorno deve essere fornita tramite i pasti.
Se si mangia di più s’ingrassa e si va in iperglicemia
Se si mangia di meno si dimagrisce e si va verso l’ipoglicemia.
Il buon mantenimento dei valori glicemici è legato al sapiente dosaggio dei pasti e al controllo constante della glicemia mediante computer, che fornisce il valore più appropriato del dosaggio dell’insulina.
La terapia insulinica di maggior effetto sembra essere quella del basal bolus, che prevede quattro iniezioni d’insulina al giorno.
Tre iniezioni sono previste ai pasti, la quarta è prevista prima di andare a dormire.
Mantenendo un’emoglobina glicosilata intorno al 6% si osserva che a poco a poco il fabbisogno giornaliero dell’insulina diminuisce.
La diminuzione del dosaggio insulinico può raggiungere anche il 30% dopo due o tre anni.
Sembra che il sistema di regolazione della glicemia funzioni meglio con valori di emoglobina glicosilata intorno al 6% e che il pancreas secerni una maggior quantità d’insulina, quasi riprendendo a funzionare bene e avviandosi al completo funzionamento ottimale, qual è quello delle persone sane.
Per quanto riguarda l’autocontrollo occorre notare le discrepanze enormi che ci sono tra le varie Asp nel concedere i presidi per le analisi di autocontrollo.
C’è una certa confusione, che dimostra come molti medici non tengano nel dovuto conto l’autocontrollo della glicemia, con ciò facendo mancare un valido aiuto nella cura del diabete.
Mentre alcune Asp prevedono un numero anche di 125 strisce al mese per le analisi di autocontrollo, in certe Asp si concede un numero irrilevante di 25 strisce ogni quattro mesi.
Intervengono gli assessori regionali alla salute, che prescrivono l’acquisizione di analisi di emoglobina glicosilata e di richieste dettagliate da parte dei medici curanti.
Rendere più complicata la prescrizione dei presidi per l’autocontrollo sicuramente farà diminuire la spesa sanitaria per i presidi, ma a lungo andare aumenterà la spesa sanitaria per l’aumentare delle complicanze, che si instaureranno per il cattivo controllo del diabete.
C’è una certa confusione nel comportamento delle varie Asp e questa confusione è deleteria per la cura dei pazienti diabetici.
Occorrerebbe lasciare i medici curanti liberi di stabilire i termini e le modalità dell’autocontrollo, sempre nell’interesse delle cure ottimali dei pazienti.
Se l’autocontrollo serve per inserire i dati nel computer per un corretto dosaggio dell’insulina, non si dovrebbero porre dei limiti, che rischiano di causare danni irreparabili nella cura del diabete.
La spesa sanitaria trova sicuramente giovamento se si eliminano le complicanze tardive, che comportano anche interventi in sala operatoria e l’impegno di molti medici specialisti.
Penalizzare l’autocontrollo significa peggiorare la spesa sanitaria per la cura del diabete mellito e peggiorare le condizioni mediche dei pazienti diabetici.
Il risparmio nella spesa sanitaria non deve portare a un peggioramento nella cura dei pazienti.
I pazienti che vanno incontro a complicanze avranno bisogno di cure specialistiche e di visite, che in parte saranno in intramoenia e in parte anche visite specialistiche private a pagamento.
Se il paziente non dispone di mezzi finanziari, che gli consentano di ricorrere alle cure specialistiche a pagamento, può significare anche un pessimo andamento della malattia e guai a non finire.
Potrebbe risultare che il limitare la spesa per l’autocontrollo comporti in realtà un probabile peggioramento nella spesa sanitaria, per gli interventi necessari a seguito delle complicanze.
Quello che si vuole ottenere è il miglioramento continuo delle condizioni di salute del pazienti diabetici, con cure sperimentate e certe senza rischiare salti nel buio.
L’autocontrollo rappresenta un mezzo fondamentale per progredire nella cura della patologia diabetica e non può essere trascurato senza peggiorare le condizioni di salute dei pazienti.
Occorre rivedere i sistemi di cura attualmente in vigore eliminando tutte quelle limitazioni inutili verso questa o quella sostanza nell’alimentazione.
L’alimentazione deve essere il più possibile completa e ben bilanciata per fornire quelle calorie di cui si ha bisogno.
Mangiare poco o mangiare assai è sbagliato.
Occorre mangiare per acquisire le calorie, che si consumano, cercando di fare pasti che comprendano tutte quelle sostanze di cui il corpo umano ha bisogno per la sua vita quotidiana, senza abusare.
L’autocontrollo, l’alimentazione e il dosaggio insulinico sono gli elementi fondamentali nella cura della patologia diabetica.
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