Il 20 gennaio 2010 è stato pubblicato su questo blog un articolo avente per titolo: “Diabete. Dosaggio insulinico.”
L’articolo riprendeva l’analogo post pubblicato in precedenza su un altro blog sempre dallo stesso autore.
L’articolo citato riveste ancora oggi una grande importanza per poter dosare l’insulina al meglio e per controllare i valori della glicemia nei soggetti diabetici.
Il problema che riguarda il controllo della glicemia mediante l’insulina, cioè il problema del controllo di una grandezza mediante un’altra grandezza, è trattato in modo approfondito nel piano di studi d’ingegneria, quando si studiano i sistemi di regolazione delle grandezze mediante altre grandezze nel corso di “Controlli automatici”.
La regolazione della glicemia mediante l’insulina obbedisce alle stesse regole generali di regolazione di una grandezza mediante un’altra grandezza.
I sistemi di regolazione, che si possono usare nella regolazione della glicemia mediante insulina sono gli stessi che si possono usare nella regolazione mediante corrente di eccitazione degli alternatori nelle centrali elettriche, nella regolazione della velocità dei motori a corrente continua eccitati in serie installati sui treni “freccia rossa” e sui tram, sugli ascensori ad alta velocità, dove è prescritta una dinamo tachimetrica per controllare la velocità di rotazione dei motori, onde evitare che vadano in velocità di fuga.
I sistemi di regolazione sono di tre tipi: tipo statico, tipo astatico, tipo mediante feedback.
Come specificato nel citato articolo del 2010 occorre evitare che il dosaggio dell’insulina corra dietro ai valori della glicemia.
Si avrebbe in tal caso una regolazione di “tipo statico”, che presenta due sole posizioni stabili: la minima e la massima.
Nel caso del diabete si avrebbero due sole posizioni stabili: la minima, cioè l’ipoglicemia, e la massima, cioè l’iperglicemia.
Purtroppo in molti ospedali si ritiene che la dose d’insulina debba seguire la glicemia, per cui è in uso la regolazione statica.
Per non cadere nell’ipoglicemia i pazienti diabetici sono tenuti in iperglicemia con valori di glicemia maggiori di 250 mg/dl.
L’errore nasce dal fatto che si ritiene il dosaggio dell’insulina proporzionale al valore della glicemia.
Se per una glicemia di 150 mg/dl si fanno, per es., 10 unità d’insulina, è sbagliato pensare che per una glicemia di 300 md/dl occorra fare un dosaggio insulinico di 20 unità.
È sbagliato pensare che per un valore doppio della glicemia occorra iniettare un valore doppio dell’insulina.
Si deve tenere presente che l’insulina che si immette nell’organismo dall’esterno deve essere sommata all’insulina secreta dal pancreas.
Non è detto che se raddoppia il valore della glicemia analogo raddoppio si ha da parte dell’insulina secreta dal pancreas.
Generalmente il pancreas immette nell’organismo, in relazione a un valore doppio della glicemia, un valore d’insulina maggiore del doppio, per cui, se si raddoppia il valore dell’insulina iniettata, si finisce in ipoglicemia.
Il secondo sistema di regolazione, quello astatico, presuppone che si considerino i valori delle variazioni della glicemia, delle derivate e non è di facile applicazione.
Il terzo caso di sistema di regolazione è quello “mediante feedback” o “mediante retroazione” ed è preferibile perché tiene conto dell’esperienza del passato in situazioni glicemiche analoghe.
In linea generale dovremo tenere conto dell’esperienza del passato nel trattare il dosaggio dell’insulina per valori analoghi di glicemia.
L’uso del computer facilita il calcolo del dosaggio insulinico, per cui con un pochino di esperienza si riesce a trovare il giusto dosaggio dell’insulina.
In un grande ospedale un paziente ricoverato ha alla sera una glicemia di 246 mg/dl.
L’infermiera gli propone 3 unità d’insulina lenta tipo glargine, che in genere si usa come insulina basale.
Il paziente ha una propria scaletta, che gli indica 14 unità d’insulina di tipo rapido.
Il paziente chiede di parlare con il superiore dell’infermiera.
Dopo un po’ ritorna l’infermiera accompagnata da un’altra infermiera.
“Questa mattina abbiamo fatto una riunione e abbiamo deciso che bastano 9 unità d’insulina lenta”.
Il paziente si rassegna e accetta le 9 unità d’insulina lenta, pur sapendo che l’insulina lenta è un’insulina, che si usa come basale e che entrerà in azione l’indomani.
L’errore che si commette negli ospedali quando si applica a tutti i pazienti la medesima scaletta dei dosaggi dell’insulina è quello di trascurare il fatto che il dosaggio dell’insulina è sempre individuale, cioè varia da paziente a paziente, per cui è un errore gravissimo applicare la stessa scaletta, lo stesso dosaggio a tutti i pazienti per lo stesso valore della glicemia.
La soluzione intelligente è quella di consentire che il paziente diabetico continui ad usare la sua personale scaletta del dosaggio insulinico, la cui validità è stata testata per molto tempo dal medico curante del paziente.
La Medicina definisce il diabete come quella malattia, che è caratterizzata da valori della glicemia a digiuno da almeno otto ore maggiori di 126 mg/dl oppure maggiori di 200 mg/dl in ogni caso.
La glicemia nell’intervallo 70 – 110 mg/dl si definisce come “compensata” e corrisponde circa ai valori di glicemia, che si hanno a digiuno nelle persone sane.
Dopo i pasti la glicemia sale ma interviene l’insulina, secreta dal pancreas, che regola e fa diminuire il valore della glicemia.
Le persone sane non hanno problemi perché l’insulina secreta dal pancreas è sufficiente a controllare il valore della glicemia.
Quando la glicemia non è più ben controllata dalla secrezione d’insulina del pancreas, la Medicina diagnostica una malattia, che chiama “diabete”.
È evidente che, se l’insulina prodotta dal pancreas non è sufficiente, la glicemia non può essere “compensata”
.
Ci sono vari metodi per combattere il diabete.
Da principio si tenta di controllare la glicemia con apposita dieta.
In seguito si ricorre alle pillole ipoglicemizzanti, che inducono il pancreas a secernere maggiori quantità d’insulina.
Se i risultati non sono soddisfacenti non rimane che ricorrere a iniezioni d’insulina per riportare i valori della glicemia nei limiti della compensazione.
Se la quantità d’insulina iniettata è maggiore della quantità necessaria, la glicemia scende troppo e si finisce in ipoglicemia.
In ipoglicemia il sistema nervoso ne risente e dapprima si ha il fenomeno della “tremarella” poi si hanno le “idee piuttosto confuse” e occorre ingerire varie bustine di zucchero saccarosio per non rischiare di “perdere conoscenza”.
Non prendere confetture o marmellate perché la pectina in esse contenuta potrebbe impedire la formazione del glucosio e causare la perdita di conoscenza.
L’eccesso di glicemia si configura come iperglicemia ed è rischioso perché potrebbe portare al coma diabetico.
In ogni caso mantenere valori alti della glicemia potrebbe agevolare lo sviluppo batterico, che è assolutamente da evitare.
Il diabete è una malattia, che deve essere ben curata se si vogliono evitare le “complicanze tardive”. che possono essere pericolose perché possono provocare malattie del cuore, infezioni agli arti inferiori, etc.
Ogni diabetico deve essere ben assistito dal proprio medico curante, che lo segue e lo fornisce di una scaletta personale di valori d’insulina da iniettare prima dei pasti in caso di terapia insulinica.
Il glucosio contenuto nel sangue è necessario per nutrire le cellule del corpo umano e per farlo passare attraverso le membrane cellulari è necessario che ci sia disponibile l’ormone insulina.
Ci sono dei sistemi che non hanno bisogno dell’ormone insulina per attingere direttamente il glucosio contenuto nel sangue.
Uno di questi sistemi è il sistema nervoso.
È necessario però che la quantità di glucosio contenuta nel sangue sia sufficiente per essere regolarmente attinta dal sistema nervoso.
Se la glicemia è insufficiente, il glucosio non può essere attinto regolarmente.
Si può definire un valore di “soglia glicemica”, cioè un valore della glicemia al di sotto del quale il sistema nervoso non può attingere il glucosio dal sangue regolarmente.
Il sistema nervoso al di sotto del valore di soglia glicemica ha difficoltà ad attingere il glucosio dal sangue.
Per la soglia glicemica del sistema nervoso si individua un valore compreso tra 50 e 60 mg/dl.
Questo valore è da ritenersi individuale, cioè può variare da persona a persona.
Gli americani della ADA (“Associazione Diabetologica Americana”) hanno ipotizzato che si possa assumere come valore di soglia del sistema nervoso il valore di 54 mg/dl, che si può considerare come un valore medio della glicemia minima per il regolare funzionamento del sistema nervoso.
Un altro sistema che attinge il glucosio dal sangue senza bisogno d’insulina è il sistema circolatorio.
Il midollo osseo, che è il centro di produzione di tutte le particelle contenute nel sangue, ha bisogno che il glucosio sia in quantità superiore al valore di soglia glicemica per portare a termine la preparazione per es. di nuovi globuli rossi.
I globuli rossi contengono l’emoglobina, che è essenziale per il trasporto dell’ossigeno.
Se la glicemia non raggiunge il valore di soglia del midollo osseo non è detto che le particelle del sangue abbiano uno sviluppo completo.
Potrebbero per es. essere messi in circolo globuli rossi difettosi o immaturi.
Per avere una preparazione completa dei nuovi globuli rossi occorre avere una glicemia maggiore del valore di soglia del midollo osseo.
Generalmente nei pazienti diabetici i valori di ematocrito e di emoglobina nel sangue sono inferiori ai valori minimi, riscontrabili nel sangue delle persone sane.
Ciò dimostra che c’è una certa difficoltà nella fabbricazione dei globuli rossi nei soggetti diabetici.
Il valore di soglia della glicosuria può aumentare col tempo tant’è che con valori di glicemia di 200 mg/dl spesso non risulta la presenza di glucosio nelle urine.
Il valore di soglia del midollo osseo è variabile con l’età.
Man mano che procede con l’età il paziente diabetico è affetto da un aumento del valore di soglia del midollo osseo.
Ci possono essere dei casi di pazienti ammalati di diabete da lungo tempo, in cui il valore di soglia è arrivato a 180 mg/dl o più in alto.
La progressione dell’innalzamento della soglia glicemica del midollo osseo segue l’evoluzione della malattia diabetica.
Ogni anno la ADA, che è l’Associazione dei Diabetologi Americani, pubblica “Gli standards per la cura del diabete mellito”.
Il capitolo 13 degli standards 2023, “Old Adults Vecchi adulti cioè Anziani: standard di Cura del diabete- 2023” è dedicato ai malati di diabete da vecchia data e la cosa importante è che per essi è tollerata in alcuni casi anche un’emoglobina glicosilata dell’8%, cui corrisponde secondo una formula approssimata una glicemia media intorno a 190 mg/dl.
Per quanto la formula che lega l’emoglobina glicosilata alla glicemia media potrebbe essere non molto precisa, pur tuttavia il valore della glicemia media si può considerare intorno a 190 mg/dl con buona approssimazione.
I globuli rossi sono generati dal midollo osseo senza problemi quando il valore della glicemia è superiore al valore della soglia glicemica del midollo osseo.
Se il valore della glicemia è inferiore al valore della soglia glicemica del midollo osseo, allora la produzione di nuovi globuli rossi è disturbata e se la differenza di valori glicemici è notevole, non è detto che la produzione di nuovi globuli rossi non rimanga fortemente disturbata.
D’altro canto che il valore vari da 180 mg/dl a 200 mg/dl non ha molta importanza, tenuto anche conto che il valore di soglia glicemica di sofferenza del midollo osseo si ritiene variabile da persona a persona e nel tempo aumenta anche per la medesima persona.
Di fronte all’aumento della soglia glicemica del midollo osseo l’organismo come si comporta?
L’organismo tenta di correggere il difetto che deteriora la produzione di nuovi globuli e per questo aumenta la glicemia per portarla a valori superiori alla soglia glicemica del midollo osseo.
L’organismo comanda al pancreas di secernere una quantità inferiore d’insulina per consentire alla glicemia di aumentare per superare la soglia glicemica del midollo osseo.
La malattia diabetica è anche questo “aumento della glicemia” prodotto dall’organismo per consentire il buon funzionamento del midollo osseo.
Il fatto che la glicemia sia maggiore di quella riscontrabile nelle persone sane secondo la Medicina è una malattia che si chiama “diabete”.
Il diabete non è solo imputabile al cattivo funzionamento del pancreas.
Il pancreas può anche essere il capro espiatorio. cui vengono addebitate tutte le irregolarità del diabete.
In qualche caso forse il pancreas, accusato ingiustamente, potrebbe anche essere innocente.
Quello che potrebbe non funzionare bene è il midollo osseo, che invecchia ed è soggetto all’aumento del valore della soglia glicemica.
È l’invecchiamento del midollo osseo e l’aumento della soglia glicemica che hanno un ruolo importante nella malattia diabetica.
Quando il sistema nervoso è in sofferenza incomincia la tremarella.
Quando in sofferenza è il midollo osseo l’organismo quali segni esteriori dà?
L’esperienza suggerisce di osservare la sudorazione e in particolare quella che interessa la fossetta dello sterno.
La sudorazione si estende alle altre parti del corpo se l’organismo va in sofferenza, per es. per difetto nella circolazione del sangue.
Esaminiamo questa situazione rispetto alla cura del diabete per esaminare i pro o i contro di alcuni provvedimenti della cura.
La compensazione è deleteria se la soglia glicemica del midollo osseo è maggiore del valore della compensazione.
Mantenere la compensazione per le 24 ore non consente il buon funzionamento del midollo osseo, se la soglia glicemica del midollo osseo è superiore ai valori di compensazione.
La glicosuria avviene naturalmente se la glicemia supera i 180 mg/dl.
L’organismo consente la glicosuria se la glicemia supera 180 mg/dl, altrimenti mantiene il glucosio nel sangue, perché serve al buon funzionamento dell’organismo.
Tutti i provvedimenti per abbassare la soglia della glicosuria sotto i 180 mg/dl sono deleteri.
Oggi per abbassare la glicemia si ricorre a medicine che abbassano la soglia glicemica della glicosuria.
L’uso dell’insulina deve essere oculato e lasciare che almeno per qualche ora al giorno la glicemia superi la soglia glicemica del midollo osseo.
L’eccesso d’insulina è dannoso e provoca il fenomeno dell’ipoglicemia, che è molto frequente nei pazienti diabetici specie quelli anziani diabetici di vecchia data.
L’organismo è una macchina molto complessa e deve funzionare perfettamente in tutti i suoi organi.
È molto difficile mantenere un funzionamento ottimale e ben coordinato dell’organismo.
Gli studi e la ricerca lavorano costantemente per migliorare le conoscenze e curare al meglio la malattia diabetica.
Leave a Reply