Diabete. Emoglobina glicosilata virtuale.

Il sangue umano è caratterizzato da una parte liquida, il plasma, in cui sono immersi i globuli rossi, i globuli bianchi, le piastrine oltre a varie sostanze, tra cui il glucosio.
Nel citoplasma dei globuli rossi è contenuta una proteina, che è fondamentale per il trasporto dell’ossigeno ai tessuti, l’emoglobina.
L’emoglobina si trova nelle particolari condizioni, per cui si possa instaurare un legame covalente con le molecole di glucosio, con cui essa può venire a contatto.
Le molecole di emoglobina, quando si legano al glucosio, diventano emoglobina glicata o glicosilata.
Il legame covalente è stabile e dura per tutta la durata della vita dell’emoglobina, che è di circa tre mesi.
Nel paziente diabetico si ha una quantità di glucosio nel sangue superiore a quella presente nel sangue delle persone sane.
La maggiore concentrazione di glucosio nel sangue del diabetico è un elemento favorevole all’instaurazione dei legami covalenti e quindi alla creazione di una maggiore quantità di emoglobina glicosilata.
L’emoglobina glicosilata nel diabetico è necessariamente più alta rispetto a quella che si ha in una persona sana.
L’emoglobina glicosilata si indica con HbA1c, per indicare che si considera solo l’emoglobina di tipo A, che è quella più rappresentativa, circa il 96%.
I pazienti, che hanno una glicemia a digiuno superiore a 126 mg/dl e superiore a 140 mg/dl due ore dopo il pasto, sono in indagine per l’accertamento della patologia diabetica.
Una conferma della patologia può essere data dall’esame dell’emoglobina glicosilata, che, se fornisce valori superiori a quelli considerati normali, può indicare e confermare la presenza della patologia diabetica.
Sull’emoglobina glicosilata sono in corso vari studi e discussioni da parte di vari Gruppi di Lavoro in tutto il mondo.
Il motivo è che manca una standardizzazione dei metodi di analisi per la determinazione dell’HbA1c, per cui occorre conoscere il metodo usato per giudicare il valore misurato, in quanto i valori determinati con metodi diversi non sono confrontabili.
Una discussione riguarda le unità di misura, perché si vuole sostituire alla percentuale (%) ora di uso comune un’unità costituita da mmol/mol.
La questione non sembra molto importante, perché equivale a sostituire i percento con i permille, ma la sostanza non cambia.
Per passare dall’unità percentuale all’unità mmol/mol si usa la regola mnemonica del due:
6% diventa (6-2=4) e (4-2=2) = 42 mmol/mol e per ogni 1% c’è la variazione di 11 mmol/mol.
La relazione che lega i valori espressi nelle due unità di misura è data dalla relazione seguente:
HbA1c (%) = (0,0915 x HbA1c (mmol/mol)) + 2,15
La soluzione, che trova maggiore favore da parte degli esperti, è che nei referti delle analisi siano indicati i valori espressi nelle due unità di misura (% e mmol/mol).
Occorre osservare che, qualunque sia il metodo di analisi usato, il valore indicato sul referto di analisi è affetto da un grande e non trascurabile errore di misura.
In pratica l’errore totale può anche arrivare a oltre il 6% e ciò significa che un valore misurato dell’8% può significare un valore reale compreso tra 7,5% e 8,5%.
Il notevole valore dell’errore non deve fare pensare che l’analisi dell’emoglobina glicosilata sia inutile o non utilizzabile.
Bisogna considerare i valori delle analisi non come valori assoluti esatti ma come valori che possono variare in più e in meno nell’ambito dell’errore.
È come avere un segmento in cui il valore centrale rappresenta il valore di referto dell’analisi e l’estensione è di due volte l’errore.
Il valore reale, esatto si trova da qualche parte all’interno di questo segmento e solo per caso potrebbe coincidere con il valore di referto.
Poiché l’HbA1c è indicativa dello stato della compensazione della glicemia, si può giudicare se il compenso glicemico è migliorato o peggiorato rispetto alla data della precedente analisi dell’HbA1c.
Normalmente nel diabetico sono accettabili valori inferiori al 7% e sono considerati molto negativi valori superiori al 9%, che è il limite oltre il quale non può essere rinnovata la patente di guida degli autoveicoli.
Il giudizio sullo stato di compensazione della glicemia è formulato in base ai valori determinati con l’autocontrollo della glicemia e dell’HbA1c.
Mentre il controllo glicemico per i pazienti, che usano il basal bolus con quattro iniezioni d’insulina al giorno, si effettua prima di ciascuna iniezione d’insulina, l’HbA1c è determinata una volta ogni tre mesi.
Il fatto che la determinazione dell’HbA1c può avvenire ogni tre mesi è poco pratico per un controllo continuo della glicemia.
È stata condotta una ricerca per trovare un modo per seguire l’andamento dell’HbA1c giorno per giorno, creando l’HbA1c “virtuale”, che è determinata dal software in uso per il controllo della glicemia tramite computer.
In passato è stato condotto uno studio con l’obiettivo di determinare un valore medio di glicemia corrispondente al valore dell’HbA1c.
Nello studio fatto dall’ADAG (A1c-Derived Average Glucose) sono state indicate le formule, che legano i valori di HbA1c espressa in percentuale alla glicemia media AG (Average Glucose) espressa in mg/dl.
AG[mg/dl] = 28.7× HbA1c −46.7
Il valore della “glicemia media” così ricavato è utile per conoscere quale sia stato l’andamento medio della glicemia degli ultimi tre mesi.
Per creare la HbA1c virtuale occorre esplicitare la formula:
HbA1c = (AG[mg/dl] +46.7) / 28.7
Fornendo al software i valori della glicemia ricavati dall’autocontrollo negli ultimi tre mesi, è possibile ricavare il valore dell’HbA1c virtuale, giorno per giorno.
Sono state previste due serie di valori: un valore minimo, ricavato prendendo in considerazione la media dei valori della glicemia misurati negli ultimi due mesi, e un valore massimo, ricavato utilizzando una media pesata dei valori della glicemia.
Per pesare i valori della glicemia sono state fatte alcune considerazioni.
È evidente che l’emoglobina nata nel primo mese durerà per altri due mesi ed ha più probabilità di venire a contatto con il glucosio e di legarsi a esso.
L’emoglobina del secondo mese ha meno probabilità di legarsi al glucosio rispetto a quella del primo mese, ma ha una probabilità maggiore rispetto a quella del terzo mese.
Sono stati assegnati dei coefficienti moltiplicativi per “pesare” i valori della glicemia e in particolare si è tenuto conto delle percentuali di emoglobina nata nel primo mese, di quelle nate nel secondo e nel terzo mese.
Si è ritenuto che il 50 – 55% è la percentuale d’emoglobina nata nel primo mese, 30 – 35% quella relativa al secondo mese e 10 – 15 % quella relativa al terzo.
I coefficienti moltiplicativi devono essere aggiustati per adattarli alle caratteristiche del singolo paziente, per es: 0.54 per la media del primo mese, 0.33 per la media del secondo mese e 0.13 per la media del terzo mese.
Occorre osservare che la probabilità del legame dipende anche dalla concentrazione del glucosio nel sangue.
Una glicemia maggiore dovrebbe consentire un numero maggiore di legami emoglobina-glucosio.
Per tenere conto della glicemia si è moltiplicato ogni valore di glicemia, maggiore di 100 mg/dl, per un coefficiente dato dall’1% del valore.
Per es. il valore di 200 mg/dl è considerato come 200*2= 400 mg/dl.
Anche il coefficiente moltiplicativo deve essere adattato, per es: l’1% può diventare lo 0, 95% del valore della glicemia.
Inserendo nella formula il valore medio della glicemia, così determinata, si ha una serie di valori che rappresentano il massimo dell’HbA1c virtuale.
Sono stati controllati i valori indicati nelle analisi di laboratorio con i valori virtuali dati dal software e si è riscontrato che i valori del laboratorio di analisi stanno all’interno dell’intervallo minimo-massimo dato dal software, con un margine di almeno lo 0,1%.
In ogni caso è bene controllare che i valori indicati sui referti delle analisi di laboratorio siano compresi tra i valori minimo e massimo dell’HbA1c virtuale è garanzia dell’attendibilità dei valori di HbAc virtuale.
In caso contrario occorre adattare leggermente i coefficienti moltiplicativi.
I grafici dell’HbA1c virtuale non sono influenzati, se non in modo trascurabile, dagli errori di misura, perché si tratta di prendere in considerazione ben 360 misure di glicemia, delle quali si fa la media pesata.
Tra le due curve di minimo e di massimo conviene tracciare la curva dei valori medi di HbA1c, i cui valori, per il teorema della media, risultano essere i più vicini al valore reale di HbA1c.
Il vantaggio della determinazione virtuale dell’HbA1c sta nel fatto che giorno dopo giorno si può seguire l’andamento dell’HbA1c virtuale e questo ha un effetto psicologico non trascurabile per la cura del diabete, perché si è indotti a migliorare sempre la propria HbA1c virtuale ricevendo un effetto benefico sulla compensazione della glicemia.