Diabete. Terapia insulinica.

Gli zuccheri, che si trovano nei cibi, sono trasformati in glucosio e sotto tale forma rimangono nel sangue del paziente diabetico in quantità eccessiva.
Ciò è dovuto al fatto che un ormone, l’insulina, che è necessario affinché il glucosio penetri nelle cellule del nostro corpo, non è secreto in quantità sufficiente.
Nel paziente diabetico accade che il sistema di regolazione dell’ormone insulina, prodotto dal pancreas nelle isole di Langerhans, non funzioni bene e che il pancreas non riesce più a secernere una quantità accettabile dell’ormone insulina, per cui il glucosio rimane nel sangue, glicemia, e non può nutrire le cellule dell’organismo, come dovrebbe.
Ciò comporta una certa difficoltà a trasformare il glucosio in energia perché nei diabetici durante la glicolisi dal piruvato si forma il lattato e non l’acetil coenzima A, che è importante per il rilascio di energia.
Il paziente diabetico, superata la fase di rifiuto iniziale, cerca di controllare la glicemia con la sola alimentazione, seguendo la dieta prescritta dal medico, che poi prescrive le pillole ipoglicemizzanti e infine, falliti tutti i tentativi di controllare la glicemia in modo soddisfacente, prescrive la somministrazione dell’insulina mediante iniezioni.
L’uso dell’insulina è la soluzione estrema, quando non si riesce a far fronte all’eccesso di glucosio nel sangue con la dieta e con le pillole.
Si tratta qui il caso semplice del paziente affetto da diabete mellito trattato con insulina, senza entrare nel merito dei diversi tipi di diabete dal giovanile, all’insipido, ecc..
Il medico stabilisce il tipo d’insulina da usare e il relativo dosaggio.
Inizialmente si comincia con un’iniezione serale d’insulina molto lenta, che agisce lungo la giornata successiva.
In seguito si passa a più iniezioni d’insulina, fino a quattro, da fare a digiuno prima dei pasti principali e prima di coricarsi la sera.
Il medico prescrive il dosaggio, stabilendo le unità d’insulina da iniettare nelle varie fasi della giornata.
Il dosaggio è stabilito dal medico tenendo conto dei dati a sua disposizione.
Il paziente determina il livello di glicemia mediante l’autocontrollo, cioè facendo l’analisi del sangue capillare, prelevato da un polpastrello di un suo dito, mediante uno strumento che gli fornisce in pochi secondi il valore della glicemia in mg/dl.
Il paziente annota su un quaderno i valori della glicemia e l’ora del controllo.
Il quaderno è presentato al medico curante in occasione delle visite periodiche.
Il medico, esaminati i dati di cui dispone, può confermare il dosaggio dell’insulina o modificarlo.
La professionalità del medico è fuori discussione, ma può essere discutibile tutto il sistema di cura del diabete.
I dati di cui dispone il medico sono molto limitati, per cui è molto difficile per il medico rendersi conto della reale situazione della malattia.
Per motivi di risparmio della spesa sanitaria le analisi di autocontrollo sono limitate.
Occorrerebbero almeno quattro analisi al giorno, ciascuna a digiuno prima di fare l’iniezione d’insulina, perché il paziente deve conoscere il livello della glicemia prima di fare l’iniezione d’insulina.
Se la glicemia è a 60 mg/dl è un conto, se è a 260 mg/dl e tutto un altro conto.
Se il paziente fa l’iniezione d’insulina senza conoscere qual è il livello della glicemia rischia e rischia parecchio.
Anticamente i medici cercavano di evitare gli stati estremi, cioè che il paziente non andasse in shock ipoglicemico o in coma diabetico.
Questa mentalità è rimasta in molti diabetologi, che ritengono che il paziente sia ben curato se si evitano gli stati estremi.
Occorre ritenere che il paziente diabetico, al contrario sia ben curato se i valori di glicemia si mantengono nell’intervallo di compensazione, che si può ritenere compreso tra 80 mg/dl e 120 mg/dl.
Non è corretto l’operato del medico che cerca di evitare i valori estremi di glicemia, senza preoccuparsi di raggiungere la compensazione.
L’obiettivo deve essere sempre quello della compensazione.
L’insufficienza dei dati di cui dispone il medico impedisce una cura ottimale del diabete.
Invece di consigliare quattro controlli al giorno, la letteratura medica ritiene che sarebbero necessari almeno sette controlli al giorno, quattro prima dei pasti principali e al momento di coricarsi e tre dopo due ore dai pasti principali.
Il consiglio di usare lo scaglionamento dei controlli, cioè, per es., se oggi si fa il controllo la mattina, domani si farà a mezzogiorno ecc. non è una pratica accettabile.
Lo scaglionamento dei controlli è sbagliato perché parte da convinzioni sbagliate.
Il medico che consiglia lo scaglionamento dei controlli non tiene conto del fatto che l’organismo non ha più alcun potere di controllo sulla secrezione dell’insulina, perché l’insulina non la secerne più il pancreas ma viene introdotta dall’esterno tramite iniezione.
La conseguenza è che non si può ritenere che il valore di glicemia misurato oggi sia lo stesso che si misurerebbe domani o poco diverso.
Il valore della glicemia dipende da vari fattori, che sono gli zuccheri del cibo, il lavoro fisico, le emozioni, ecc. e questi fattori non sono costanti da un giorno all’altro e non sono costanti anche durante il corso della stessa giornata.
Solo un controllo eseguito prima di fare l’iniezione può indicare il vero livello della glicemia.
Il paziente che fa l’autocontrollo è indotto a modificare la dose d’insulina sotto l’influenza del valore di glicemia appena misurato ed è indotto a dosare l’insulina in base al valore della glicemia.
Dosare l’insulina in base al valore della glicemia può essere corretto ma bisogna conoscere come farlo.
I problemi di regolazione dell’insulina non sono specifici della cultura dl medico, che non ha nel piano di studi della Facoltà di Medicina corsi di “Controlli automatici”, che sono propri dei piani di studi d’Ingegneria.
Se il problema è quello di stabilizzare i valori della glicemia nel campo della compensazione, occorre usare dei sistemi professionali di stabilizzazione dei valori, come quelli che si usano per stabilizzare il segnale telefonico o quello televisivo o, per es., la corrente di eccitazione degli alternatori per produrre l’energia elettrica.
I sistemi di regolazione non tengono conto che le grandezze da regolare, da stabilizzare siano grandezze elettriche o mediche.
La glicemia si deve regolare con gli stessi sistemi con cui si stabilizza, per es., il segnale televisivo.
La regolazione può tenere conto del valore della glicemia, dosando l’insulina in proporzione al valore della glicemia e si parla di “regolazione statica”.
Il risultato che ne deriva è di estrema instabilità, quindi pericolosissimo.
Il paziente può passare da stati di shock ipoglicemico a stati di coma diabetico, e i risultati sono altalenanti tra queste due situazioni estreme.
Quando i valori di glicemia sono altalenanti occorre insospettirsi e correre ai ripari.
Il sistema di regolazione più efficace, universalmente usato, è quello mediante “feedback” o retroazione, cioè quello che conta è il risultato finale e in base a questo risultato trarre le conseguenze e modificare il dosaggio dell’insulina iniettata in precedenza.
I dati da tenere in conto sono numerosi per cui occorre l’ausilio del computer per poterli trattare.
Il software che soddisfa a queste condizioni di stabilità della glicemia intorno a valori di compensazione, tiene conto della feedback e dosa l’insulina con regolazione fine con variazioni quasistatiche delle dosi.
Il software richiede di conoscere i dati, i valori della glicemia prima di fare le iniezioni, cioè a digiuno prima dei pasti principali e prima di andare a letto.
Questi dati sono elaborati e controllati.
Sono numerosi i grafici, frutto dell’elaborazione, che hanno un effetto psicologico sul paziente e lo spingono a cercare la compensazione.
I dosaggi dell’insulina sono raccolti in una tabella con trentadue caselle, otto per la mattina, otto per il mezzogiorno, ecc..
Per giudicare se il dosaggio dell’insulina, iniettata la mattina, è stato corretto si osserva il valore della glicemia a mezzogiorno.
Se questo valore è nel campo della compensazione va tutto bene, altrimenti vuol dire che la dose non è stata quella giusta.
Un solo evento non significa nulla ma se il dosaggio si dimostra non idoneo in tutto l’arco di una settimana allora il software provvede a modificare la casella della tabella corrispondente aumentandola o diminuendola di una unità.
Il software regola il dosaggio dell’insulina in maniera molto dolce, quasi impercettibile, finché i valori di glicemia siano tutti nel campo della compensazione.
Il software sostituisce quella funzione, che era svolta nel nostro corpo dal sistema di regolazione dell’insulina in base alla glicemia e si può ritenere che svolga la funzione di sostituto del pancreas, cioè quella di un modello matematico del pancreas.
I risultati devono convergere nella zona della compensazione perché il software non lascia scampo e modifica la tabella dei dosaggi dell’insulina finché non sia raggiunto lo scopo di regolare l’insulina affinché la glicemia sia nel campo della compensazione.
Certamente se i medici disponessero di un tale strumento potrebbero curare il diabete in maniera più adeguata e la spesa sanitaria alla fine risulterebbe diminuita di molto, perché si eviterebbero o si ritarderebbero le spese dovute alla cura delle complicanze tardive del diabete.
Quando si fanno i calcoli su come controllare la spesa sanitaria dovrebbero essere presi in considerazione questi nuovi ausili per la cura del diabete, che farebbero risparmiare un sacco di soldi e creerebbero benessere nei pazienti diabetici e allontanerebbero lo spettro delle complicanze tardive.
Significa che diminuirebbero i casi amputazione degli arti, di cecità, di neuropatie, ecc.
Significa che la cura del diabete potrebbe non esser più una grande preoccupazione per i pazienti e per i medici, che attualmente non disponendo di questi mezzi così efficaci, devono appellarsi a tutta la loro professionalità per curare i loro pazienti.
La speranza è che chi decide in materia di assistenza medica prenda atto dei benefici offerti dal software e promuova la sua diffusione mettendolo a disposizione di tutti i medici di famiglia, dei diabetologi e dei pazienti diabetici.